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      睡眠呼吸暫停綜合癥

      簡(jiǎn)介

      睡眠呼吸暫停低通氣綜合征(SLEEP APNEA HYPOPNEA SYNDROME,SAHS)是指各種原因導致睡眠狀態(tài)下反復出現呼吸暫停和(或)低通氣、高碳酸血癥、睡眠中斷,從而使機體發(fā)生一系列病理生理改變的臨床綜合征。


      定義和分類(lèi)

      (一)定義

      睡眠呼吸暫停低通氣綜合征:指每晚睡眠過(guò)程中呼吸暫停反復發(fā)作30次以上或睡眠呼吸暫停低通氣指數(AHI)≥5次/小時(shí)并伴有嗜睡等臨床癥狀。

      呼吸暫停:指睡眠過(guò)程中口鼻呼吸氣流完全停止10秒以上。

      低通氣:指睡眠過(guò)程中呼吸氣流強度(幅度)較基礎水平降低50%以上,并伴有血氧飽和度較基礎水平下降≥4%或微醒覺(jué)。

      睡眠呼吸暫停低通氣指數:指每小時(shí)睡眠時(shí)間內呼吸暫停加低通氣的次數。

      (二)分類(lèi)

      睡眠呼吸暫停通常有3種分類(lèi),分別是:中樞型(CSAS)、阻塞型(OSAS)和混合型(MSAS)


      流行病學(xué)

      以第二種OSAHS為例,在40歲以上人群中,美國患病率為2%-4%,男性多于女性,老年人患病率更高,澳大利亞高達6.5%,我國香港地區4.1%,上海市3.62%,長(cháng)春市為4.81%。


      病因和發(fā)病機制

      中樞型睡眠呼吸暫停綜合征(CSAS)

      單純CSAS較少見(jiàn),一般不超過(guò)呼吸暫?;颊叩?0%,也有報道稱(chēng)只占4%。通??蛇M(jìn)一步分為高碳酸血癥和正常碳酸血癥兩大類(lèi)??膳c阻塞型睡眠呼吸暫停通氣 綜合征同時(shí)存在,多數有神經(jīng)系統或運動(dòng)系統的病變。發(fā)病機制可能與以下因素有關(guān):1、睡眠時(shí)呼吸中樞對各種不同刺激的反應性減低;2、中樞神經(jīng)系統對低氧血癥特別是CO2濃度改變引起的呼吸反饋調節的不穩定性;3、呼氣與吸氣轉換機制異常等。

      阻塞型睡眠呼吸暫停低通氣綜合征(OSAHS)

      占SAHS的大多數,有家庭集聚性和遺傳因素,多數有上呼吸道特別是鼻、咽部位狹窄的病理基礎,如肥胖、變應性鼻炎、鼻息肉、扁桃體肥大、軟腭松弛、腭垂過(guò)長(cháng)過(guò)粗、舌體肥大、舌根后墜、下頜后縮、顳頜關(guān)節功能障礙和小頜畸形等。部分內分泌疾病也可合并該病。其發(fā)病機制可能與睡眠狀態(tài)下上氣道軟組織、肌肉的塌陷性增加、睡眠期間上氣道肌肉對低氧和二氧化碳的刺激反應性降低有關(guān),此外,還與神經(jīng)、體液、內分泌等因素的綜合作用有關(guān)。


      臨床表現

      (一)白天臨床表現

      1、嗜睡: 最常見(jiàn)的癥狀,輕者表現為日間工作或學(xué)習時(shí)間困倦、嗜睡,嚴重時(shí)吃飯、與人談話(huà)時(shí)即可入睡,甚至發(fā)生嚴重的后果,如駕車(chē)時(shí)打瞌睡導致交通事故。

      2、頭暈乏力:由于夜間反復呼吸暫停、低氧血癥,使睡眠連續性中斷,醒覺(jué)次數多,睡眠質(zhì)量下降,常有輕度的頭暈、疲倦、乏力。

      3、精神行為異常:注意力不集中、精細操作能力下降、記憶力和判斷力下降,癥狀嚴重時(shí)不能勝任工作,老年人可表現為癡呆。夜間低氧血癥對大腦的損害以及睡眠結構的改變,尤其是深睡眠時(shí)相減少是主要的原因。

      4、頭痛:常在清晨或夜間出現,隱痛多見(jiàn),不劇烈,可持續1-2小時(shí),有時(shí)需服止痛藥才能緩解,與血壓升高、顱內壓及腦血流的變化有關(guān)。

      5、個(gè)性變化:煩躁、易激動(dòng)、焦慮等,家庭和社會(huì )生活均受一定影響,由于與家庭成員和朋友情感逐漸疏遠,可能會(huì )導致抑郁癥。

      6、性功能減退:約有10%的患者可出現性欲減退,甚至陽(yáng)痿。

      (二)夜間臨床表現

      1、打鼾:是主要癥狀,鼾聲不規則,高低不等,往往是鼾聲-氣流停止-喘氣-鼾聲交替出現,一般氣流中斷的時(shí)間為20-30秒,個(gè)別長(cháng)達2分鐘以上,此時(shí)患者可出現明顯的發(fā)紺。

      2、呼吸暫停:75%的同室或同床睡眠者發(fā)現患者有呼吸暫停,往往擔心呼吸不能恢復而推醒患者,呼吸暫停多隨著(zhù)喘氣、憋醒或響亮的鼾聲而終止。OSAHS患者有明顯的胸腹矛盾呼吸。

      3、憋醒:呼吸暫停后忽然憋醒,常伴有翻身,四肢不自主運動(dòng)甚至抽搐,或忽然做起,感覺(jué)心慌、胸悶或心前區不適。

      4、多動(dòng)不安:因低氧血癥,患者夜間翻身、轉動(dòng)較頻繁。

      5、多汗:出汗較多,以頸部、上胸部明顯,與氣道阻塞后呼吸用力和呼吸暫停導致的高碳酸血癥有關(guān)。

      6、夜尿:部分患者訴夜間小便次數增多,個(gè)別出現遺尿。

      7、睡眠行為異常:表現為恐懼、驚叫、囈語(yǔ)、夜游、幻聽(tīng)等。

      (三)全身器官損害的表現

      OSAHS患者常以心血管系統異常表現為首發(fā)癥狀和體征,可以是高血壓、冠心病的獨立危險因素。

      1、高血壓?。篛SAHS患者高血壓的發(fā)病率為45%,且降壓藥物的治療效果不佳。

      2、冠心?。罕憩F為各種類(lèi)型心律失常、夜間心絞痛和心肌梗死,冠心病百分之二十由于缺氧引起冠狀動(dòng)脈內皮損傷,脂質(zhì)在血管內膜沉積,以及紅細胞增多血粘度增加所致。

      3、各種類(lèi)型的心律失常。

      4、肺心病和呼吸衰竭。

      5、缺血性或出血性腦血管病。

      6、精神異常:如躁狂性精神病或抑郁癥。

      7、糖尿病。

      (四)體征

      CSAS可能伴有原發(fā)病的相應體征;OSAHS患者可能有肥胖、鼻甲肥大等體征。


      實(shí)驗室和其他檢查

      (一) 血液檢查:病情時(shí)間長(cháng),低氧血癥嚴重者,血紅細胞計數和血紅蛋白可能有不同程度的增加。

      (二) 動(dòng)脈血氣分析:病情嚴重或合并肺心病、呼吸衰竭者,可能有低氧血癥、高碳酸血癥和呼吸性酸中毒。

      (三) 胸部X線(xiàn)檢查:并發(fā)肺動(dòng)脈高壓、高血壓、冠心病時(shí),可有心影增大,肺動(dòng)脈段突出等相應癥狀。

      (四) 肺功能檢查:病情嚴重有肺心病、呼吸衰竭時(shí),有不同程度的通氣功能障礙。

      (五) 心電圖:有高血壓、冠心病時(shí)、出現心室肥厚、心肌缺血或心律失常等變化。


      診斷

      根據典型臨床癥狀和體征,診斷SAHS并不困難,確診并了解病情的嚴重程度和類(lèi)型,則需進(jìn)行進(jìn)一步檢查。

      (一) 臨床診斷:根據患者睡眠時(shí)打鼾伴呼吸暫停、白天嗜睡、身體肥胖、頸圍粗及其他臨床癥狀可作出臨床初步診斷。

      (二) 多導睡眠圖:PSG監測是確診SAHS的重要標準,并且能據此確定類(lèi)型及患病程度。

      (三) 病因診斷:對確診的SAHS進(jìn)行常規耳鼻喉及口腔檢查,了解有無(wú)局部解剖和發(fā)育異常、增生和腫瘤等。頭顱、頸部X線(xiàn)照片、CT和MRI測定口咽橫截面積,可作狹窄的定位判斷。對部分患者可進(jìn)行內分泌系統的測定。


      鑒別診斷

      (一) 單純性鼾癥:有明顯的鼾聲,PSG檢查不符合上氣道阻力綜合征診斷,無(wú)呼吸暫停和低通氣,無(wú)低氧血癥。

      (二) 上氣道阻力綜合征:氣道阻力增加。

      (三) 發(fā)作性睡?。喊滋爝^(guò)度嗜睡,發(fā)作時(shí)猝倒,有家族史。


      治療

      (一)中樞型睡眠呼吸暫停綜合征的治療:

      1、原發(fā)病的治療:如神經(jīng)系統疾病、充血性心力衰竭的治療等。

      2、呼吸興奮藥物:主要是增加呼吸中樞的驅動(dòng)力,改善呼吸暫停和低氧血癥。用藥:阿米三嗪(50MG,2-3次/日)、乙酰唑胺(125-250MG,3-4次/日或250MG睡前服用)和茶堿(100-200MG,2-3次/日)。

      3、氧療:可以糾正低氧血癥,對繼發(fā)于充血性心力衰竭的患者,可降低呼吸暫停和低通氣的次數,對神經(jīng)肌肉疾病有可能加重高碳酸血癥,但是若合并OSAHS則可能加重阻塞性呼吸暫停。

      4、輔助通氣治療:對嚴重患者,應用機械通氣幫助增強自主呼吸,需要選擇具有備用通氣頻率的呼吸機。

      (二)阻塞型睡眠呼吸暫停低通氣綜合征的治療

      1、一般治療:(1)減肥:飲食控制、藥物和手術(shù)。(2)睡眠體位改變:側位睡眠,抬高床頭。(3)戒煙酒,避免服用鎮靜劑。

      2、藥物治療:效果不確定??稍囉靡阴_虬?、莫達非尼改善白天嗜睡,對于接受CPAP治療后嗜睡癥狀改善不明顯的患者,有一定效果。

      3、器械治療:

      (1)經(jīng)鼻持續氣道內正壓通氣(NASAL-CONTINUOUS POSITIVE AIRWAY PRESSURE, CPAP)

      適應癥:①AHI≥15次/小時(shí)的患者。②A(yíng)HI<15次/小時(shí),但白天嗜睡等癥狀明顯者。③手術(shù)治療失敗或復發(fā)患者。④不能耐受其他治療方法者。

      禁忌癥:昏迷、肺大皰、咯血、氣胸和血壓不穩定者。

      (2)雙水平氣道內正壓(BI-LEVEL POSITIVE AIRWAY PRESSURE, BIPAP)治療。

      (3)自動(dòng)調壓智能(AUTO-CPAP)呼吸機治療(4)口腔矯治器(ORAL APPLIANCE, OA)治療。

      適應癥:①單純性鼾癥。②輕、中度OSAHS患者。③不能耐受其他治療方法者。

      禁忌癥:有顳頜關(guān)節炎或功能障礙者不宜采取。

      4、手術(shù)治療:(1)鼻手術(shù)(2)腭垂軟腭咽成形術(shù)(3)激光輔助咽成形術(shù)(4)低溫射頻消融術(shù)(5)正頜手術(shù)。


      預防方法

      1、增強體育鍛煉,保持良好的生活習慣。

      2、避免煙酒嗜好,因為吸煙能引起呼吸道癥狀加重,飲酒加重打鼾、夜間呼吸紊亂及低氧血癥,尤其是睡前飲酒。

      3、對于肥胖者,要積極減輕體重,加強運動(dòng)。我們的經(jīng)驗是減輕體重的5%-10%以上。

      4、鼾癥病人多有血氧含量下降,故常伴有高血壓、心律紊亂、血液粘稠度增高、心臟負擔加重,容易導致心腦血管疾病的發(fā)生,所以要重視血壓的監測,按時(shí)服用降壓物。

      5、睡前禁止服用鎮靜、安眠物,以免加重對呼吸中樞調節的抑制。

      6、采取側臥位睡眠姿勢,尤以右側臥位為宜,避免在睡眠時(shí)舌、軟腭、懸雍垂松弛后墜,加重上氣道堵塞??稍谒邥r(shí)背部褙一個(gè)小皮球,有助于強制性保持側臥位睡眠。

      7、手術(shù)后的患者要以軟食為主,勿食過(guò)燙的食物,避免劇烈活動(dòng)。


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